# This document is for Czech
# Tesseract package (Ubuntu 24.04): tesseract-ocr-ces
# Generated with Claude 3.5 Sonnet
# Created by : Vlad Dinu (KCL)

KARDIOLOGICKÝ KONZULTAČNÍ ZÁZNAM
Datum: 22.01.2025
Číslo konzultace: 247/2025
ÚDAJE O PACIENTOVI:
Jméno: Popescu Ioan
Datum narození: 15.03.1962
Věk: 62 let
Pohlaví: Muž
Povolání: Důchodce, bývalý učitel
DŮVOD NÁVŠTĚVY:
Pacient přichází s tlakovou bolestí na hrudi, která se objevuje při střední námaze, trvá přibližně 5-10 minut a ustupuje v klidu. Přidružená dušnost při střední námaze (výstup do 2. patra). Symptomy začaly před přibližně 3 měsíci s progresivním zhoršováním.
OSOBNÍ ANAMNÉZA:

Esenciální hypertenze 2. stupně, léčená 8 let
Diabetes mellitus 2. typu diagnostikován v roce 2020
Smíšená dyslipidemie

SOUČASNÁ MEDIKACE:

Perindopril 10mg/den
Metformin 850mg 2x denně
Atorvastatin 20mg/den
Anopyrin 75mg/den

NYNĚJŠÍ VYŠETŘENÍ:
Celkový stav: Dobrý
TK: 145/85 mmHg
TF: 75/min, pravidelná
BMI: 28.4 kg/m²
SpO2: 98%
Srdce: Pravidelná srdeční akce, bez šelestů
Plíce: Dýchání čisté, sklípkové, bilaterálně
Končetiny: Bez otoků
Periferní pulzace: Hmatná bilaterálně
DNEŠNÍ VYŠETŘENÍ:
EKG: Sinusový rytmus, 75/min, intermediální sklon QRS, negativní T vlny ve V4-V6,
QS komplex ve V1-V3
ECHOKARDIOGRAFIE:

LK není dilatovaná, hypokineze septa a přední stěny
EF LK = 48%
Diastolická dysfunkce typu poruchy relaxace
Mitrální insuficience 1. stupně
Vzestupná aorta = 35mm

NEDÁVNÉ LABORATORNÍ VÝSLEDKY (17.01.2025):

Celkový cholesterol = 245 mg/dl
LDL = 156 mg/dl
Glykémie = 142 mg/dl
Kreatinin = 1.1 mg/dl
Troponin I = negativní

DIAGNÓZA:

Chronická ischemická choroba srdeční
Angina pectoris námahová, CCS třída II
Lehká systolická dysfunkce LK
Esenciální hypertenze 2. stupně, vysoké riziko
Diabetes mellitus 2. typu
Smíšená dyslipidemie

TERAPEUTICKÝ PLÁN:

Úprava životního stylu:

Dieta s omezením soli (max 5g soli/den)
Pravidelná fyzická aktivita přizpůsobená toleranci
Redukce hmotnosti (cíl -5kg za 3 měsíce)


Farmakologická léčba:

Perindopril 10mg 1-0-0
Bisoprolol 5mg 1-0-0
Atorvastatin 40mg 0-0-1
Anopyrin 75mg 1-0-0
Metformin 850mg 1-0-1
Nitroglycerin spray dle potřeby



PLÁN SLEDOVÁNÍ:

Zátěžový test plánován na 29.01.2025
Koronarografie plánována na 05.02.2025
Kardiologická kontrola za 2 týdny s výsledky vyšetření

DOPORUČENÍ:

Měření TK a TF 2x denně
Vedení deníku anginózních obtíží
Návštěva pohotovosti při přetrvávání bolesti po nitroglycerinu
Vyvarovat se intenzivní fyzické námaze
Přísné dodržování předepsané léčby

MUDr. Ionescu Maria
Kardiolog
Registrační číslo: A123456
Podpis a razítko
